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走出医闹困境之思考
丽水市律师协会   2012-11-06 14:54:40 作者:SystemMaster 来源: 文字大小:[][][]

走出医闹困境之思考

   浙江民晖律师事务所    胡建昌

       内容摘要:近年来,医闹事件屡见报端。医闹话题,成为了一个热点话题。医闹事件为何频频出现,是患者的诉求没有合理性呢?还是机制原因呢?如患者诉求合理,为何患者不愿通过正常的法律途径解决纠纷,而硬要与医疗机构之间来个剑拔弩张,鱼死网破呢?本文作者,通过医疗纠纷案件的接触,深刻体会到患者主张权利的艰辛和无奈。医闹现象的出现,一定程度上是目前的制度设计和现状逼迫患者或患者亲属选择的结果。本文通过对患者取得赔偿的合理性论证,通过医闹重灾区的分析,从解决容易引发医闹或严重医闹的医患双方主要矛盾为出发点,提出通过建立最低赔偿保险制度,以此缓解医患矛盾,为如何减少医闹现象作了理性思考。
       关键词:医闹  解决机制  最低保险
       一、医患纠纷之亲历
       我的童年、少年,基本在山沟沟里度过,后来到部队服了兵役,部队回乡后托人在一个体面的单位谋了一份差事。也许是乡里人认为你在县城单位谋生,见世面广一些的缘故吧。诸多乡里熟人每遇揪心事,便会从山沟沟跑到县城来让你谋划,如何处置。
       记得这是十多年之前,我尚未迈入律师这行当以前的事了。有一年,我初中一位十分要好的同学出了点车祸,本来只是一起不很严重的车祸,一小块头盖骨破裂,未伤及大脑。但霉运碰到一位马虎眼医生,在清理伤口时候,伤口内有颗小石头和一根好几厘米长的草根未清理干净,就把伤口弄了回去。伤口处理后,开始几天没发现有什么问题。可时间稍久一些,感觉受伤部位越来越不对劲,后来感染严重,跑回医院就诊,再检查伤口时,才发现伤口内遗留有颗小石头和一根好几厘米长的草根。后来,遗留的小石头和草根是取了出来,但因脑部受到严重感染,救治无效死亡。
       当时记得我好像已经参加法律自考学习,但对医疗纠纷确实一窍不通。仅凭潜意识,总以为同学之死,总该构成医疗事故。感觉伤口内遗留有小石头和草根,这同手术后手术刀遗留在患者体内应该是同一个理。后来为了维权诉讼,同学的弟弟再来找我,说请律师要花点钱,估计当时律师收费还不是很高吧,我记得同学弟弟从我这里是拿去了两三百块钱。可我当时在县城单位谋差事不久,且非单位正式员工,月收入也仅五六百一月,两三百对当时的我来说已经是不小的数额了。后来听同学弟弟说官司打输了,赔不到钱。这事让我一直耿耿于怀,实际上我现在仍认为,我同学之死无论法院判决结果如何,但客观上毫无疑义应当构成医疗事故。
      “法律的生命在于实践”。后来我进入了律师行当。
       转眼步入律师行当已经十年有余。经过多年来摸爬滚打的锻炼,对当事人诉求的判断、对案件要点的把握、对某类案件处理的困惑等问题,大体心中了然。进入律师行当以来,医疗纠纷案件,虽未敢言称精湛,但也偶有接触。前段时间接触到了这么个案件。一位高中学生因肥胖一些因素,入住本市大医院救治,入院二三天后因肾衰竭等原因死亡。后来死者家属委托鉴定得出医院有相应过错的结论,诉讼后法院委托鉴定得出医院行为有10%参与度的结论。但事实上医院提供用以进行的鉴定材料在事发当时没有进行过封存,很大程度上已经不是救治当时真实情况的反映。如客观上出现过死者生前在输液中因输液造成身体的极度不舒适,但因医院要求继续输液,多名亲属在患者已经极度不舒适拒绝继续输液情况下硬按住患者进行长时间输液的事实。但医院提供用以进行鉴定的病历材料上,根本没有该长时间强行输液情况的记载。这种情况,过度输液造成肾衰竭的可能性难道就能排除一干二净,这让人无法信服。当然,患者家属陈述的硬按住患者进行长时间输液的主张也没有证据能证明,但我心底相信该事实的存在。诉讼结果最后当然与患者家属不利,法院以鉴定结论为依据,判决医院承担10%的责任。
       最近又接触了关于患者死亡的医疗纠纷案子。出于对目前解决医疗纠纷制度规定、举证责任分配、鉴定市场状况、审判依赖、审判尺度的把握等方面的了然与心。我在努力说服当事人放平心态,引导当事人通过妥善协商方式解决纠纷。因为诉讼的道路很艰辛、甚至走不通。我身为律师,绝不会唆使当事人跑到医院闹事。但面对屡见报端的医闹,当事人已经深谙其理,在目前制度框架和现状之下,通过医闹解决纠纷比其他方法往往来的便捷高效。除非患者认为其主张赔偿没有任何合理性。我的观点,法院可以判决医院不需要承担赔偿责任,但法院的判决仅解决医院应否承担赔偿责任问题,而不能否定患者受到损害应得到赔偿的合理性问题。就目前制度设计而言,保护医疗事业发展积极性方面做得较好,患者受到损害应得到赔偿的合理性考虑不够。
       从事律师行当已经十年有余,办事也还算敬业,平素受事务所累,对医患纠纷虽会有所思考,但总提不起笔来。现借完成律师协会论文任务之机,就平素医患纠纷所作的思考谈一点自己的想法。
       二、当前患者主张赔偿之困境
       1、侵权责任法虽统一了赔偿标准,但加重了患者的举证义务。侵权责任法把医疗纠纷统揽到侵权责任法规制之中,没有再对医疗纠纷设置特变的赔偿项目和标准,且侵权责任法系法律,效力高于医疗事故处理条例,医疗事故处理条例关于医疗事故的赔偿项目和标准规定,已经与侵权责任法相冲突,应以侵权责任法规定为准。可见关于赔偿标准问题,侵权责任法已经把医疗纠纷的赔偿标准与其他一般侵权纠纷相统一。但按《侵权责任法》第五十四条规定①,医疗行为的过错应由患者承担证明责任,而侵权责任法之前,因果关系排除和过错排除的证明责任均应医院承担。由此反映,侵权责任法虽统一了赔偿标准,但加重了患者的举证义务。
       2、医疗事故处理条例仍是患者维权的一道障碍。侵权责任法虽改变了医疗事故处理条例的赔偿标准和证明责任划分等重大问题。但侵权责任法没有否定医疗事故处理条例继续存在的全部价值。如对医疗事故认定、构成医疗事故作行政管理上的制裁等多方面,医疗事故处理条例仍发挥重要作用。所以,目前医疗事故评定的制度设计以及行业保护现象严重的现状,绝大多数医疗过错案件不会被认定为医疗事故。这客观上造成患者通过医疗事故认定程序证明医院过错的途径被封堵。致使医疗事故处理条例不但不能成为患者维权的武器,更是患者维权的一道障碍。因为医疗事故认定,在目前行业保护现实严重的情况下,往往得出的是医疗机构无过错、无因果关系的结论,为医院不承担责任创造出一个有利证据。
       3、司法鉴定受干扰现象严重、且制约机制尚未形成和成熟,鉴定容易失真。目前制度下,特别是法院委托鉴定时,由于申请人直接向鉴定机构缴费的制度设计,交费直接使申请人与鉴定机构发生了联系。在现今通讯、交通如此发达的时代,熟人社会、利益社会运作五花八门、层出不穷的时代,人为因素影响鉴定的现象很难避免。加之目前我国社会鉴定机构发展起步时间不长,对鉴定机构运作的制约机制尚未成熟,对鉴定结论主观性、随意性无有效的制约机制,鉴定结论容易失真。另外,目前还没有确立,对用以进行鉴定的材料,鉴定之前必须质证的程序制度,造成用以鉴定的材料在真实性尚未核实的情况下,鉴定机构就根据争议材料作出鉴定。而且这其中还存在着一个很微妙问题,因为事前没有安排对鉴定材料进行质证,是法院原因造成,法院在自身委托进行鉴定的鉴定结论得出后发现鉴定材料有问题时,往往会为规避先前未组织质证的过失,采取迎合既成事实的鉴定结论的做法——事后组织质证,并采信鉴定材料。我个人认为,事后组织质证,无法排除法院有迎合既成事实鉴定结论之嫌疑。这对另一方极不公平。
       4、法院对鉴定结论过于依赖,司法评判功能不能有效发挥。在审理医疗纠纷案件中,关于过错和因果关系的认定,法院在评判时主要依据司法鉴定结论进行认定,在一定程度上司法鉴定结论就是法院审判结论。出现这种现象,一方面是医学问题专业性很强,绝大多数审判人员不可能具有鉴定人员的专业知识;另一方面是证据规则制约,对形式合法的鉴定结论,法院一般不能去推翻其证据效力;再一方面是聘请专家证人进行质证难度大、成本高,仅当事人和代理人的质证意见,除非当事人已经提供了推翻鉴定结论的不可辩驳证据依据,法院采信当事人或代理人质证意见的制度依据不足。以上多方面的原因,造成法院审判对鉴定结论过于依赖,司法评判功能不能有效发挥,绝大多数案件的判决结果,实质上鉴定结论出具便可盖棺论定。或许审判工作本身追求这种状况吧,因为如果法院在审理中主观能动性积极,医患矛盾纠纷焦点,在目前制度设置下,往往会转向法院。按目前制度设计,有鉴定机构挡在法院前面,法院来自医患双方的压力会减轻许多。或许人民法院本身不追求能动性的发挥,事实上最高法院对鉴定结论取舍的制度安排上,已经无法排除该种嫌疑。这并非审判人员个人的罪过,而是目前社会现实下出现的无奈的结果。
       在目前的制度设计环境中,绝大多数医疗纠纷无法通过法律途径得以妥善解决。所以,除非我们可以不可争辩的否定患者取得赔偿的合理性,否则我们该反思制度设计本身的合理性。目前制度下,发生医患纠纷,作为患者来说,走医闹道路往往是最佳选择。很多案件,患者主张赔偿,具有一定的合理性,但走法律途经患者往往得不到赔偿。患者不可能去认可,自己认为有道理,但却得不到任何赔偿这种结果。这一点,如认真听取患者申诉的声音以后,在很多案件中会有所认同。
       三、患者受损主张赔偿具有合理性
       1、获得赔偿的权利是医疗救治权利的自然延伸。按《宪法》第四十五条规定②,医疗救治是公民从国家获得的一项物质帮助权利。可见从宪法层面而言,把享受医疗救治作为公民的一项权利来规定。为了满足民众日益增长的医疗救治之需求,宪法第四十五条规定医疗救治是公民从国家获得物质帮助的一项权利同时,还课以国家发展医疗事业之责任和义务。可见发展医疗事业,满足民众日益增长的医疗救治之需求,是国家的一项宪法义务。国家承担发展医疗事业之义务,是为民众更好的享受医疗救治服务。因此公民在享受权利过程中受到损害,获得赔偿是应有之意,该种获得赔偿,本身是享受医疗救治权利的自然延伸。
       2、患者为医疗事业发展提供必要条件。医疗机构戴着救死扶伤的无尚光环,发展医疗事业的正当性不容置疑。医疗机构是发展医疗事业的重要载体,医疗机构在救死扶伤的光环照耀下,社会大众认同,对治疗过程中所受到的损害应在一定的范围之内予以忍受之理念。然而,在光环照耀下观察事物,发展医疗事业的正当性往往被放大,与此相关的其他权利的正当性同时被缩小。所以我们在肯定发展医疗事业的正当性的同时,对与此相关的患者受损赔偿权利也应给予足够的重视。因为,无论医疗机构救死扶伤的光环有多大,离开了患者,发展医疗事业便无从谈起。我们认同,发展医疗事业是为了给患者提供更好的服务同时,也应牢记,一定意义上说,医疗事业是患者造就的,患者为医疗事业发展提供必要条件。离开患者,医疗事业便成无源之水、无本之木。
       3、患者往往无任何过错。按目前的制度设计,医疗机构无过错,患者依法得不到赔偿。当然这里的过错,应从两方面来讲。一方面是客观真实上的无过错,另一方面是法院判决意义上的无过错。大体而言,无论是客观真实上的无过错,还是法院判决意义上的无过错,结果都是患者得不到赔偿。但是,关于医疗机构客观真实上的无过错,如患者年老几近自然死亡、严重外力伤害经及时抢救后仍死亡等,该种情况下的死亡,医疗机构客观上无明显过错,患者家属容易接受,引发医闹或严重医闹事件的概率低。相反,法院判决意义上无过错的案件,该种案件,往往是患者本身虽有原始疾病或是严重原始疾病,但患者入院就诊治疗时,危及生命的表象特征却不明显,但客观上入院就诊后几天之内便出现患者死亡的严重后果。该种情况下患者的死亡,患者家属就不容易接受,容易同医院引发冲突。这种案件,尽管法院往往判决医疗机构不需要承担赔偿责任,或只是稍微承担点赔偿责任。但患者家属肯定不能认同法院的判决。这除了法院判决认定的法律事实本身就已经和客观真实有距离之外,很大原因是因为,患者往往无任何过错。无任何过错的患者,在无任何危及生命表象特征情况下,在接受治疗过程中死亡,得不到任何赔偿,换了谁都不好接受。我们该反思制度设计本身的合理性。
       四、医闹纠纷之“重灾区”暨医闹纠纷案件特点分析
       从事律师行当以来,虽未往处理医疗纠纷的专业方面发展。但由于不畏艰辛、勤于学习、敢于担当,前来咨询、谋划、委托之人之事偶也有之。从所接触的医疗纠纷情况来看,引发医疗纠纷,引起医闹事件的案件,大体有如下特点:
       一是引发医闹事件基本发生在患者死亡或遭受严重伤害的案件中;
       二是死亡患者往往不是高龄患者;
       三是患者入院虽患有疾病或严重疾病,但无明显危及生命的表象特征。
       引起医闹案件的以上特点,反映出医闹纠纷之“重灾区”所在。按辩证唯物思维理解,只要医患双方存在,医患矛盾就永远存续。但医患矛盾中有次要矛盾与主要矛盾之分,我们该善于解决主要矛盾,也就是说重点解决容易引发医闹或严重医闹的矛盾问题。这也就是文章提出重灾区的目的所在。因为只有寻找出问题的主要结症,才能有的放矢的解决问题。
       五、走出医闹困境之思考
       1、通过立法建立最低赔偿保险制度。如前所述,患者在医疗救治过程中受到损害取得赔偿具有合理性。特别是在,非患者年老几近自然死亡、非严重外力伤害经及时抢救后仍死亡等医疗机构客观上无明显过错的情况下,患者在治疗过程中受到严重损害或死亡,取得赔偿更具合理性。但如在医疗机构也无过错的情况之下,让医疗机构来承担赔偿责任也不合理,这会使医务人员投身医疗救治的积极性受挫,不利于医疗事业的发展,也不利于患者本身。既要使患者得到最低的赔偿保障,也不能在医院无过错的情况下让医院来承担最低赔偿保障义务。我们只能探求第三条道路,比如参照交通事故处理机制,建立交通事故强制保险制度。医疗纠纷的处理,我认为应当通过建立最低赔偿保险制度解决。在发生医疗纠纷,特别是患者受到严重损害或死亡情况下,如患者或患者家属能得到一定的赔偿款额后,心里往往就容易接受得多。因为目前机制下,患者或家属通过诉讼解决纠纷,耗时、耗资、耗精力,且诉讼结果不可预见。再者,诉讼往往需要解剖尸体,家属从情感上会又一次受到伤害。所以患者或患者家属大都不愿诉讼,但不诉讼医疗机构又不会自动赔钱,所以逼迫着患者或患者家属往医闹道路上越走越远。但实际上,有时医院被闹后赔钱也冤的很。所以通过立法建立最低赔偿保险制度势在必行。
       2、最低赔偿保险制度覆盖范围之思辨。闲暇之余,也同有关人士聊起过参照交通事故处理机制,建立最低赔偿保险制度的想法。但有人提出这么一个驳斥的意见。他认为,交通事故不是每个人都会碰到的,但死亡是每个人都会碰到的。这位朋友提的意见很独到,可谓一针见血。据有关方面报道,交通事故每年死亡30来万,这说明关于交通事故死亡涉及交强险赔偿的为30来万人。但就自然死亡而言,如在医院死亡就可获得最低赔偿权利的话,很大一部分人会在老父老母弥留之际把父母送到医院救治,因为死亡在医院可以获得最低赔偿的权利。而我国的人口高达十五六亿,按平均年龄80岁计算,1600000000亿/80年=2千万人/年死亡,2千万正常死亡的人,假设有20%被送入医院救治,这数据就已经惊人的很。由此,如希望建立一种在医院死亡就可获得最低赔偿的制度,是不可能的,耗尽国库也不可能,当然国家也不可能耗尽国库仅做这么一件事。故此,要建立最低赔偿保险制度,必须思考最低赔偿保险制度覆盖范围问题。也可以说成是享受最低赔偿保险权利的除外情况。这也是,本文为什么要就医闹“重灾区”暨医闹纠纷特点进行论述的原因。因为本文论证建立最低赔偿保险制度,目地是为解决医闹问题,缓解医患冲突。如前所述,按辩证唯物思维理解,只要医患双方存在,医患矛盾就永远存续。但医患矛盾中有次要矛盾与主要矛盾之分,次要矛盾引起的社会反映相对小一些,我们先该重点解决好主要矛盾,也就是说重点解决好容易引发医闹或严重医闹的矛盾问题。折射到最低赔偿保险制度覆盖范围,就是享受最低赔偿保险权利的除外情况,也就是说至少以下情况不能享受最低赔偿保险权利或待遇。一是患者年老几近自然死亡,二是严重外力伤害危及生命表象特征明显经及时抢救后仍死亡,三是患者未出现死亡或严重伤残等重大后果,四是自杀、自伤行为经救治仍死亡或遗留严重损伤,五是其他应排除享受最低赔偿保险权利或待遇的情况。
       3、过错赔偿制度仍需贯彻,但需要完善。建立最低赔偿保险制度,是为平衡医疗事业发展和死亡或严重伤害患者权利维护之矛盾,缓解医患冲突,解决医闹问题。对医疗救治过程中,医疗机构确实存在过错的情况下,对患者享受最低赔偿待遇以后还存在的差额损失,仍应按过错程度由医疗机构承担相应责任。对不享受最低赔偿待遇的医疗纠纷,仍应坚持按过错程度由医疗机构承担相应责任。但鉴于目前医疗纠纷案件评定或鉴定过程中,行业保护现象突出,鉴定受人为因素影响严重,鉴定结论往往失真的现状。一方面要促成鉴定监督机制的形成,另一方面人民法院要进一步发挥主观能动性,通过专家证言或专家质证、强化鉴定人出庭陈述等方式,对鉴定结论进行实质审查,切实查明原因,分清过错程度,公正公平处理案件。虽然,最低赔偿保险制度,使患者死亡或遭受严重伤害时,能得到必要的赔偿款项,一定程度上能缓解医患矛盾,减少冲突。但在获得最低赔偿款额后,通过证明医疗机构过错,获得更多一些的赔偿款额,也当然仍是一种正当诉求。处理不好也容易引发矛盾冲突。

 

 


①全国人大常委会,2009年12月26日通过。
②全国人民代表大会,1982年12月4日通过。

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写的真好  2017-07-07 17:30
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